弾道の扱い
1.銃創が 1 ヵ所でもある場合は，必ず全身を注意深く診察し，X 線撮影などの画像検査を行い，銃弾が遺残しているかどうか，銃弾が体内のどこを通過したか評価する.
※1発の銃弾でも体内で複数に分裂することがある.
※射創管は直線とは限らない.
2.遺残した銃弾は，図の銃弾摘出の適応にあてはまる場合以外摘出する必要はない.ただし，摘出の適応にあてはまる場合であっても，アプローチが困難であったり，より大きな合併症が危惧される場合はこの限りではない 1)2).
※状態が安定しており，遺残した銃弾が，皮下，筋肉内，あるいは射入口・射出口の近傍に触知可能な場合は，外来で局所麻酔施行下の摘出を考慮してもよい.
※銃弾を摘出した場合，その処理に関しては警察に確認を行う.
3.可及的に，受傷から6時間以内には創洗浄を行う.
4.抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過して
いる場合，汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などで考慮する(後述).
※射入口，射出口は早期には閉鎖せず，一定期間感染徴候がなければ閉鎖可能である(後述).
※破傷風ワクチン接種歴を必ず確認する 1).
体内の遺残した銃弾やその破片を除去する必要性，遺残した場合の鉛中毒のリスクに関して
すべての銃創を検索またはデブリードマンする必要はない.血管損傷や大きな血腫を伴わない軟部組織 や筋肉だけを通過した単純な銃創は経過観察できる.創洗浄の遅延が感染の大きなリスクとなるため，6時間以内に洗浄する 1).銃弾除去は通常不要で，それだけで手術適応とはならない.違和感を訴えても皮下にあるようにみえても特に必要ない.唯一鉛中毒のリスクとなる可能性があるのは，滑膜液や脊髄液と接触している銃弾による 3)4).銃弾と鉛の血中濃度の量的関係も，鉛の血中濃度と中毒リスクの大きさも， 明らかではない 5).また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなるため，アプローチが困難でなければ除去する.軟部組織に遺残した銃弾の破片が原因と思われる鉛中毒の報告はある 6 ).
銃創による外傷に対する抗菌薬投与
感染のリスクが高いと考えるべきであり，細菌学的な確証が得られずとも広域抗菌薬の静脈内投与はやむを得ないことが多い. 抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過している場合，腸管を通過しているなど汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などである 7).また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなり，銃弾の除去が不可能な場合は，射創管の洗浄に加えて最低 10 日間の広域スペクトラムを有する抗菌薬の静脈内投与を考慮する.軟部組織や筋肉だけを貫通した単純な銃創の場合，感染のリスクは 2% 以下であり，経静脈的な抗菌薬投与は必要ない 1 ).
銃弾の射入口，射出口は閉鎖するべきか
汚染物の付着の可能性あり，射創管の洗浄のため早期には閉鎖する必要はない.一定期間感染徴候がなければ閉鎖可能である(Expert opinion).
2)Dienstknecht T, et al : Indications for bullet removal : overview of the literature, and clinical practice guidelines for European trauma surgeons. Eur J Trauma Emerg Surg 2012 ; 38 : 89 – 93.
3)Begly JP, et al : Systematic lead toxicity secondary to retained intraosseous bullet. A case report and review of literature. Bull Hosp Jt Dis 2016 ; 74 : 229 – 233.
4)Dillman RO, et al : Lead poisoning from a gunshot wound. Report of a case and review of the literature. Am J Med 1979 ; 66 : 509 – 514.
5)Magos L : Lead poisoning from retained lead projectiles. A critical review of case reports. Hum Exp Toxicol 1994 ; 13 : 735 – 742.
6)Weiss D, et al : Severe lead toxicity attributed to bullet fragments retained in soft tissue. BMJ Case Rep 2017 Mar 8 ; 2017.
7)Bruner D, et al : Ballistic injuries in the emergency department. Emerg Med Practice. 2011 ; 13.
廣江 成欧